“医防协同谱新篇 家庭健康护民生”

——四川省渠县创新实践助力基层卫生健康事业高质量发展

在全面推进 “健康中国 2030” 战略的时代背景下，四川省渠县积极响应国家号召，秉持以人民健康为中心的理念，将提升群众健康水平作为工作的出发点与落脚点，全力投入到基层卫生健康事业的建设中。通过创新家庭医生服务模式、构建全生命周期健康管理体系等一系列举措，渠县在卫生健康领域取得了显著成效，为当地群众交出了一份令人满意的答卷。

破壁融合，打造“防-治-康”一体化服务链

渠县积极探索创新，构建起了 “三位一体” 的医防融合新模式，为群众提供连贯、高效的健康服务。

（一）建设信息共享平台

为实现医疗与预防保健数据的互联互通，渠县大力投入建设信息共享平台。该平台整合了电子健康档案、诊疗数据以及公共卫生系统，通过这一平台，医务人员能够实时获取患者的全面健康信息，实现疾病预警、双向转诊以及健康管理数据的即时互通。截至目前，电子健康档案接入覆盖全县 100% 的常住人口，大大提升了健康管理的效率与精准度。

（二）推行联合门诊革新

在慢病管理方面，渠县推行联合门诊革新举措，组建了由全科医生、公卫医师、村医组成的专业慢病管理体系。全年围绕高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管、慢阻肺等慢性疾病，开展集筛查、治疗、康复于一体的 “三位一体” 系统管理。据统计，在实施联合门诊革新后，全县高血压患者规范管理率达到 76.29%，糖尿病患者规范管理率达到 78.42%，通过这种紧密协作的模式，大大提高了慢病管理的效果。

（三）打造便民健康驿站

为了让群众更便捷地获取健康服务，渠县在全县所有行政村设立了血压、血糖、血氧饱和度测量小站，打造便民健康驿站。村民们无需长途跋涉前往医院，在家门口的村卫生室站点就能随时监测各项健康数据。这些小站配备了专业的测量设备，操作简便，村民在村医的指导下即可自行测量。一旦发现数据异常，村民可通过村卫生室实现双向转诊服务。截至目前，便民健康驿站就为全县村民提供了超过5万余次的健康监测服务，成功转诊20余例疑似疾病患者，这种便捷的健康监测与转诊服务，极大地提高了疾病早发现、早治疗的几率，为村民的健康提供了有力保障。

深耕细作，家庭医生签约服务提质增效

家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务的重要模式，为了让这一服务真正发挥作用，惠及更多群众，渠县创新实施 “3+1” 家庭医生签约服务包，从多个维度提升服务质量和效率。

（一）全面提供基础包

基础包覆盖了 12 类基本公共卫生服务，只要是常住居民签约，即可免费享受健康咨询、转诊服务等多项基础健康服务。这一举措确保了广大居民能够获得最基本的健康保障，目前，全县常住居民基础包签约率已达到93%，无论居民身处何地，从事何种职业，都能通过签约家庭医生，随时咨询健康问题，获取专业的建议。当居民需要转诊至上级医院时，家庭医生团队会协助其联系医院，安排转诊事宜，确保转诊过程顺畅，为患者争取宝贵的治疗时间。

（二）优化提供重点包

针对 65 岁老年人、高血压、糖尿病患者、严重精神障碍患者、孕产妇及 0 - 6 岁儿童等重点人群，渠县优化提供重点包签约服务管理。这些人群由于身体状况特殊，对健康服务的需求更为迫切和多样化。家庭医生团队会为他们制定个性化的健康管理方案，提供更频繁的随访服务。例如，对于 65 岁以上老年人，除了常规的健康体检外，还会关注其认知功能、心理健康等方面的问题，每年为每位老年人提供不少于 1 次的上门随访服务；对于高血压、糖尿病患者，定期上门测量血压、血糖，调整治疗方案，患者的血压、血糖控制达标率分别提高了 3% 和5%；对于孕产妇，从孕期产检到产后康复，提供全程的健康指导和服务，孕产妇系统管理率达到 91%；对于 0 - 6 岁儿童，定期进行生长发育监测，及时发现潜在的健康问题并给予干预，儿童健康管理率达到 91.93%。通过这种精细化的管理，重点人群的健康得到了更好的呵护。

（三）探索提供特色包

为了巩固脱贫攻坚成果，防止因病致贫因病返贫现象的发生，渠县探索建立了脱贫人口签约服务特色包。针对脱贫人口，家庭医生团队给予特别关注，及时了解他们的健康状况。这些人群往往经济基础较为薄弱，一旦患病，可能会重新陷入贫困。家庭医生团队会定期上门走访，为他们进行免费的健康检查，提供疾病预防知识培训，对于患有慢性病的脱贫人口，免费提供部分常用药品，并指导其正确用药。目前，全县慢病患者特色包签约率达到100%，通过这些措施，脱贫人口的健康风险得到了有效降低，生活质量得到了提高，为乡村振兴战略的实施奠定了坚实的健康基础。

（四）创新建立激励机制

为了提高居民参与健康管理的积极性，渠县创新建立了 “服务积分 + 医保报销” 激励机制。居民每参与一次健康管理活动，如按时参加体检、接受健康指导、完成健康行为改变任务等，都能累积相应的积分。这些积分可用于兑换体检、理疗、生活用品等服务。同时，签约居民在医保报销方面也能享受一定的优惠政策。这一激励机制极大地激发了居民的参与热情，签约续签率从68%大幅提升至93%。在实际效果上，签约慢病患者身体健康达标率较未签约群体高 10%，充分显示出这一机制在提升居民健康素养和健康水平方面的积极作用。

全链守护，构筑母婴安全防护网

母婴健康是家庭幸福的基石，也是社会发展的重要保障。渠县高度重视母婴健康工作，打造了 “孕前-孕期-产后” 三级妇幼保健体系，全方位守护母婴安全。

严格婚前孕前优生检查

在孕前阶段，渠县实施免费婚检+孕前风险评估，积极引导新婚夫妇和计划怀孕的夫妇参与检查。通过免费婚检，能够及时发现一些可能影响生育的疾病，如遗传性疾病、传染性疾病等，并给予专业的医学建议。同时，开展孕前风险评估，对夫妇的身体状况、生活习惯、家族病史等进行综合评估，为他们制定个性化的孕前保健方案。为了提高叶酸的服用率，预防神经管畸形等出生缺陷，渠县加大宣传力度，确保叶酸补充率达 98%。通过这些措施，出生缺陷发生率下降至 0.9%，从源头上保障了新生儿的健康。

持续推进新生儿关爱计划

在新生儿阶段，渠县持续推进新生儿关爱计划，全面推行 “出生缺陷三级防控”。对新生儿进行智力、听力、视力、生长发育等多方面的监测，做到早发现、早诊断、早治疗。对于患有先天性疾病的新生儿，及时转诊至专业医疗机构进行治疗，为其健康成长创造条件。目前，全县新生儿疾病筛查率达到 99.47%，新生儿听力筛查率达到 98.6%，通过早期干预，许多先天性疾病患儿得到了及时治疗，有效降低了残疾发生率。

推广母乳喂养支持

产后母乳喂养对于母婴健康至关重要。渠县积极推广母乳喂养支持，在公共场所、医疗机构等设立标准化哺乳期休息室，为哺乳期妇女提供舒适、私密的哺乳环境。同时，配备专业哺乳顾问，为产妇提供母乳喂养指导，解决产妇在母乳喂养过程中遇到的各种问题。通过这些措施，母乳喂养率从 62% 显著提升至 89%，为婴儿的健康成长提供了最天然、最优质的营养来源。

数字赋能，慢病管理开启 “积分时代”

随着信息技术的飞速发展，渠县积极利用数字技术赋能慢病管理，首创慢性病管理积分卡，开启了慢病管理的 “积分时代”，为慢病管理带来了新的活力和成效。

积分赋能医患互通

慢性病管理积分卡搭建起了医患桥梁，患者每次就诊、随访、测量健康指标等信息都会记录在积分卡上，医生通过查看积分卡，能够更直观、全面地了解患者的病情变化。患者也能通过积分卡清楚地认识自身健康状况，了解自己在健康管理过程中的进展和不足。这种透明、便捷的沟通方式，有助于提高患者的治疗依从性和自我管理能力。

遵医积分激发自管

渠县制定了 10 余条遵医行为积分规则，患者只要遵守医嘱，按时服药、定期复查、保持健康生活方式等，就能获得相应积分。当积分达到一定数量时，患者可免费兑换体检、理疗、生活物品等。这一激励措施有效地激发了患者积极参与慢病管理的主动性。以一位高血压患者为例，为了获得更多积分兑换体检服务，他会更加严格地按照医生的要求按时服药，每天坚持适量运动，定期测量血压并记录。通过这种方式，患者逐渐养成了良好的健康习惯，病情也得到了更好的控制。数据显示，实施遵医积分制度后，患者服药依从性提高到了3%。

数智分析精准干预

通过收集患者的年龄、性别、病情严重程度、生活习惯、治疗历史等多维度数据，利用数据分析模型进行深入分析，找出患者的健康风险因素和个性化需求。医生根据分析结果，为患者制定精准的治疗方案和健康管理建议，包括药物调整、饮食搭配、运动计划等，改善患者的健康状况。

体重管理，创新实施 “健康体重促进年”

根据国家卫健委实施 “健康体重促进年” 的统一部署，渠县积极组织，创新举措，致力于帮助居民科学减重，提升健康水平。

（一）一人建立一档案

渠县对居民的体重状况进行全面筛查。在筛查过程中，为每位超重肥胖人群建立专属档案，详细记录其身体指标、饮食习惯、运动情况等信息。通过对这些信息的分析，能够深入了解每个个体超重肥胖的原因，为制定个性化的减重方案提供依据。

（二）一月设定一主题

为了提高居民对体重管理的认识和参与度，渠县每月设定一个主题，举办膳食搭配大赛、开展健身操擂台赛、减重知识竞答等形式多样的特色活动。这些活动不仅丰富了居民的生活，传播了健康的生活理念，还吸引了众多居民积极参与。据统计，每月参与各类体重管理主题活动的居民人数达到2000人次以上。

（三）一村配备一指导员

为了确保体重管理工作在基层得到有效落实，渠县为每个行政村配备一名健康生活方式指导员。在日常工作中，指导员定期走访超重肥胖家庭，了解他们的减重进展，及时给予鼓励和帮助。同时，为村民示范适合在家中进行的简单运动，如室内健身操、深蹲、平板支撑等。截至目前，全县共配备了400名健康生活方式指导员，覆盖了所有行政村。

（四）一家定制一方案

针对肥胖家庭，渠县为其定制专属的膳食处方和运动计划。膳食处方根据家庭成员的身体状况、口味偏好等因素，制定详细的每日饮食安排，包括食物种类、摄入量等。运动计划则结合家庭实际情况，推荐适合家庭成员共同参与的运动项目，如家庭散步、亲子瑜伽等。通过这种全家共同参与的方式，营造良好的健康生活氛围，提高家庭成员的健康意识和健康行为的持续性。经过一段时间的实施，参与项目的家庭平均减重 1.3kg，取得了显著的效果。

（五）一年实现一蜕变

在 “健康体重促进年” 项目实施过程中，渠县积极开展 “健康达人” 评选活动，每年评选出10名在体重管理方面表现突出的居民作为 “健康达人”。这些 “健康达人” 通过自身的努力，成功实现了体重的合理控制和健康生活方式的养成，成为了身边居民学习的榜样。通过这一活动，在全县范围内形成了一种积极追求健康体重的良好氛围。项目实施后，预计辖区成人超重肥胖率从 31.5% 降至 26.8%，将为居民的健康带来积极而深远的影响。

通过构建 “医防融合、全链管理、智慧赋能” 的新型服务模式，渠县群众的健康获得感大幅提升，基层医疗资源得到了充分激活，内生动力不断增强。站在新的起点上，渠县将坚定不移地持续深化 “健康守门人” 制度建设，不断探索创新卫生健康服务模式，为推进乡村振兴战略注入强大的健康动能，奋力书写新时代基层医疗卫生事业更加精彩的篇章。（郭远乐）

责任编辑：刘世彬